虽说“书山有路勤为径”，“学海”亦“无涯”，如果我们需要马上为明天的起航挑一个目的地，那么克利夫兰将会是一个不错的地方。因为在那里，有

　　本节着重介绍如何在克利夫兰医学中心开展临床研究中的课题设计，但愿有志于星辰大海的你们能够得到一丝点拨。

　　西方国家的临床研究总体上可信度是比较高的，不仅是由于他们有着诚信务实的精神，更是有赖于他们建立的临床研究体系比较全面和完善，临床研究中的每个环节设计及审核也比较严格，因此保证了做出来的研究结果也相当有说服力，可以用来指导临床。

　　CCF的流程设计并不是太复杂，但要想走好每个流程需要反复修改和确认，而且更关键的一点是每个流程特别是伦理审查等待时间相当长、相当严格，作为初学者的我们容易在此方面受挫甚至做很多无用功。总结起来可以分为以下几个阶段：

　　临床课题的设计不同于基础研究，其研究设计是基于发现和总结临床问题而产生的，脱离临床而单纯去设计课题是没有意义的，也是西方所不推崇的，因此课题设计一定是在临床工作中发现问题，并想办法通过设计科学的方法去解决疑问和问题的过程。本节不追求全面介绍临床研究，这是另外一个话题，在此着重从研究对象、研究终点、盲法与安慰剂等方面概要地介绍课题设计的注意事项和方法。

　　入排标准确定了具体的研究人群，这些标准是基于诸如年龄、性别、疾病的分期、之前的治疗历史以及其他病情状况等因素而制定的恰当的研究人群，用来接受新的干预或检测。

　　纳入和排除标准需要在研究开始前定义和明确清晰，在实验过程中任何研究方案的改动都会影响到整体实验进行的效果。

　　是不是研究对象越是同质化所产生的治疗效果越确定?同理，是不是研究对象异质化越宽，对治疗人群越有普遍性？这要看实验结果能不能在另外一个实验中同样的样本人群中复制出来。

　　带有偏倚的样本不一定说明整个实验是偏倚的，观察的治疗效果可能是真实的，但只能在研究人群中有代表性，外推性较差。

　　纳入和排除标准需要在研究开始前定义和明确清晰，在实验过程中任何研究方案的改动都会影响到整体实验进行的效果。

　　是不是研究对象越是同质化所产生的治疗效果越确定?同理，是不是研究对象异质化越宽，对治疗人群越有普遍性？这要看实验结果能不能在另外一个实验中同样的样本人群中复制出来。

　　带有偏倚的样本不一定说明整个实验是偏倚的，观察的治疗效果可能是真实的，但只能在研究人群中有代表性，外推性较差。

　　检测到预期结果的高度可能性：比如研究终点的放大（比如死亡率，血压水平，胆固醇水平等），不良反应的风险加倍，避免患者有已知的禁忌证或者将他们置于有不良反应发生率明显增高的风险中。

　　竞争风险：避免有疾病进展的高风险患者纳入而妨碍研究终点的确定 （比如，在研究终点前死亡，需要手术或操作介入而混淆终点），竞争风险可能会降低研究结果效力的下降幅度。如果治疗干预措施与已经存在的其他疾病状况有作用，可能会导致结果产生偏倚。

　　研究方案的依从性因素：避免纳入可能依从性差的患者（比如住得太远，家属不支持等）。如果一个因素对结果影响的可能性较小，那么这个因素就不应该成为入排标准的一条，把这个因素加进来只会让研究变得更复杂，研究的准确性也会打折扣。

　　临床实验的研究终点必须满足以下几点：与研究主旨相对应，定义明确而且稳定，所有的研究对象可确认，无偏倚，并且要有可持续性及复制性。

　　用来做终点的种类有：连续变量——血压，梗死面积大小等；发生事件的时间——生存（死亡），到恢复的时间；数目——自上次检查后结肠息肉的数目，每年死亡数；有序分类——疾病严重性，肿瘤分期；无序分类——同一种疾病不相关的并发症；重复测量——血压，血药浓度水平，肿瘤大小等。